KontaktFormular

Hjælp dit barn med at få det bedste ud af behandlingen

Når du bestilt tid ved mig, bedes du udfylde denne journal formular til oprettelse af din journal.
På forhånd tak!

* Indicates required field

Dit navn *

First

Last

Dit barns navn *

First

Last

Email adresse *

Har dit barn nogle allergier? Hvilke? *

Har dit barn andre sygdomme? *

Hvordan gik fødslen? *

Har dit barn været udsat for skader/ulykker eller ændringer i livet, som har påvirket dit barn? (Hvilke og hvornår) *

Hvad kan jeg hjælpe dit barn med? *

Hvor lang tid har dit barn døjet med det? *

Du er indforstået med at der føres journal. Bemærk at du til en hver tid kan få den slettet. *

Ja, jeg er indforstået

Har dit barn´s læge lavet en diagnose - hvilken? *

Ønsker du tilsendt nyhedsbrev og tilbud (MAX 1. gang om mdr) Du kan til hver en tid afmelde det med et klik. *

Ja tak Nej tak

Bekræft at jeg har oplyst at jeg ikke er læge, psykolog eller psykiater! *

Ja, det er jeg klar over

Indsend

"Jeg glæder mig til at hjælpe dig"